Poronienie
Lekarze na ogół określają poronienie samoistne jako naturalne ukończenie ciąży w okresie jej pierwszych 20 tygodni (ukończenie ciąży między 21. a 38. tygodniem nazywane jest porodem przedwczesnym, nawet jeśli płód nie przeżywa). Co najmniej 20% wszystkich ciąż kończy się samoistnym poronieniem pomiędzy 6. a 10. tygodniem ciąży. Ostatnie badania wskazują, iż odsetek ten może sięgać nawet 50%, gdyż kobiety nie zawsze zdają sobie sprawę, że są we wczesnej ciąży. Typowe poronienie rozpoczyna się krwawieniem z pochwy lub pojawieniem brunatnych upławów; czasem mogą im towarzyszyć skurcze macicy i bóle krzyża. Jeśli kobieta nie podejrzewa ciąży, może ocenić te objawy jako bolesną miesiączkę. Większość samoistnych poronień jest spowodowana zaburzeniami rozwoju płodu, często nieprawidłowościami chromosomalnymi i wadami budowy. Niektórzy badacze uważają, że główną przyczyną poronień samoistnych bywa późne zapłodnienie: pod koniec 24-godzinnego okresu poowulacyjnego. Inne prawdopodobne przyczyny to zaburzenia równowagi hormonalnej u matki, spowodowane np. chorobami tarczycy lub cukrzycą; wady budowy macicy i jej szyjki; słaby związek łożyska ze ścianą macicy; różyczka i inne choroby zakaźne, również choroby przenoszone drogą płciową; powikłania chorób nerek; obecność wkładki antykoncepcyjnej (IUD) w macicy; poważny wstrząs psychiczny. Czynniki związane ze stylem życia, które zwiększają ryzyko poronienia, to palenie papierosów, picie alkoholu, niedożywienie, narażenie na promieniowanie jonizujące, działanie niebezpiecznych związków chemicznych, ołowiu. Badania diagnostyczne Krwawienie z pochwy może sugerować kobiecie, że przebyła poronienie, podczas gdy w rzeczywistości płód utrzymuje się w macicy. Takie zagrażające poronienie czasem ulega zatrzymaniu: krwawienie ustępuje, a ciąża dalej się rozwija. Jeżeli dochodzi do poronienia, kobieta powinna być poddana dokładnemu badaniu fizycznemu, w tym również ukrasonograficznemu macicy. Można także zastosować badanie histeroskopowe, polegające na oględzinach w powiększeniu wnętrza macicy przez wprowadzony do jej szyjki przyrząd, zaopatrzony w źródło światła. Jeżeli to możliwe, płód i inne tkanki wydalone z macicy powinny być także zbadane w celu wykrycia nieprawidłowości, które mogą tłumaczyć przyczynę poronienia. Aby określić powód powtarzających się poronień samoistnych, należy wykonać dodatkowe badania: Badania genetyczne i badanie chromosomów. Badania hormonalne związane z chorobami tarczycy, cukrzycą; badania hormonów płciowych, w tym zwłaszcza hormonów odpowiedzialnych za prawidłowe jajeczkowanie i rozwój ciąży. Badania krwi, mogące wykryć nieprawidłowości układu odpornościowego, takie jak wytwarzanie przeciwciał powodujących poronienie. Histerografia lub histero-skopia dla oceny prawidłowości budowy macicy.
Leczenie
Jeżeli niewielkie krwawienie sygnalizuje zagrażające poronienie, lekarz zazwyczaj zaleca pozostanie w łóżku dla podtrzymania ciąży. Gdy krwawienie ustępuje, a płód wygląda prawidłowo, ciąża może rozwijać się dalej aż do terminu porodu. Jeżeli jednak poronienie już się rozpoczęło, zazwyczaj nie udaje się go powstrzymać. Gdy jest ono niekompletne, pozostałe tkanki płodu i łożyska muszą być usunięte z macicy. W pierwszym trymestrze ciąży można odessać pozostałe w macicy tkanki lub wykonać tzw. zabieg wytyżeczkowania jamy macicy, polegający na opróżnieniu macicy narzędziem, zwanym łyżeczką, po rozszerzeniu szyjki macicy. Niekompletne poronienie w drugim trymestrze ciąży wymaga podania dożylnego wlewu kroplowego z oksytocyna, tj. hormonem powodującym skurcze macicy, w celu wydalenia tkanek jaja płodowego. Aby zapobiec zakażeniom, czasami konieczne są antybiotyki. Jeżeli istnieje ryzyko powtórnego poronienia, należy podjąć, zależnie od przyczyny, postępowanie zapobiegawcze: Gdy powodem poronienia były nieprawidłowości w macicy, takie jak polipy czy mięśniaki, przed następną ciążą należy zastosować leczenie chirurgiczne, korygujące istniejące nieprawidłowości. Gdy szyjka macicy otwiera się przedwcześnie, na taką niewydolną szyjkę można przy kolejnej ciąży nałożyć szew, zapobiegający jej rozwieraniu (zob. ilustr.). Inne metody leczenia Chociaż nie ma pewnych metod alternatywnych, które zapobiegają poronieniu, psychoterapia może pomóc kobiecie po przebytym poronieniu. Smutek jest normalną reakcją po takim przeżyciu, psychoterapia zaś pomaga zwalczyć towarzyszące mu niekiedy nieuzasadnione poczucie winy lub niepokój o przyszłe ciąże. Od momentu zapłodnienia w organizmie kobiety następują zmiany, jedne prawie niezauważalne, inne dokuczliwe i niewygodne, lecz niegroźne, kilka jednak sygnalizuje niebezpieczne powikłania. Zanim ciąża zostanie potwierdzona badaniem, kobiety zwykle zauważają, że ich piersi stały się nabrzmiałe i znacznie wrażliwsze na dotyk niż dotychczas. Wiąże się to ze wzrostem poziomu estrogenów i progesteronu, hormonów istotnych dla zajścia w ciążę i jej utrzymania. Pojawić się mogą także nudności i wymioty, które - wbrew nazwie „wymioty poranne" - występują 0 różnych porach dnia, począwszy od około 6. tygodnia ciąży, i trwają zwykle do 10.—11. tygodnia, a u niektórych ciężarnych nawet jeszcze dłużej. W miarę postępu ciąży pojawia się wiele innych objawów, które na ogół nie dają powodów do zmartwienia i ustępują wkrótce po porodzie. Należą do nich: Zgaga, niestrawność i zaparcia pojawiają się zwłaszcza w trzecim trymestrze, gdy rosnący płód uciska żołądek i jelita. Zaparcie może być spowodowane uciskiem na jelito grube, jak również osłabieniem mięśni, także tych, które kontrolują perystaltykę, czyli ruch robaczkowy jelit. Zmęczenie występuje szczególnie we wczesnych miesiącach, gdy organizm kobiety zużywa dużo energii dla płodu. Bezsenność wiąże się z trudnością znalezienia wygodnej pozycji w czasie snu. Poza tym spokojny sen bywa przerywany potrzebą oddania moczu, ruchami płodu lub bolesnymi skurczami mięśni nóg, spowodowanymi zmianami w równowadze elektrolitowej ustroju. Ciąża zwiększa podatność kobiety na inne stany patologiczne i może spowodować powikłania wymagające uwagi lekarza. Należą do nich: Stan zapalny pochwy (vaginitis) jest rezultatem podwyższonego poziomu pewnych hormonów: zaburzają one kwasowość pochwy, co stwarza środowisko sprzyjające wzrostowi drożdży i bakterii. Nieco wyższa temperatura ciała w ciąży dodatkowo temu sprzyja. Zakażenie dróg moczowych spowodowane jest wzrastającym uciskiem macicy na pęcherz moczowy, zaburzającym prawidłowy odpływ moczu. Nieleczone zakażenia dróg moczowych mogą być niebezpieczne tak dla ciężarnej, jak i dla płodu. Nadciśnienie zarówno istniejące przed ciążą, jak również wywołane przez ciążę stanowi zagrożenie wystąpienia stanu przedrzucawkowego. Stan ten charakteryzuje się gwałtownym wzrostem ciśnienia krwi, uogólnionymi obrzękami i niewydolnością nerek. Nierozpoznany w porę może przejść w rzucawkę, czyli w ciężką postać zatrucia ciążowego, w którym występują napady niekontrolowanych drgawek i śpiączka. Znaczny wzrost ciśnienia krwi, obrzęki twarzy, rąk i stóp, szczególnie widoczne rano, są najpewniejszym objawem ostrzegającym przed możliwością rzucawki. Niele-czony stan przedrzucawkowy pogłębia się: dochodzą bóle głowy, brzucha, drażliwość. Następne stadium to rzucawka, która szybko prowadzi do śmierci. Każdy objaw stanu przedrzucawkowego wymaga natychmiastowego rozpoczęcia leczenia. Krwawienia z macicy zawsze wymagają bacznej uwagi. W pierwszym trymestrze ciąży mogą świadczyć o poronieniu (zob. s. 266). Jeśli wystąpią w ciąży późniejszej, są oznaką jednego z dwóch poważnych powikłań ciąży: łożyska przodującego, gdy łożysko umiejscawia się w dolnej części macicy, pokrywając całkowicie lub częściowo ujście szyjki macicy, lub przedwczesnego odklejenia prawidłowo usadowionego łożyska, które zaczyna częściowo oddzielać się od ściany macicy . Efekt poważnego krwawienia zagraża zarówno życiu matki, jak i dziecka. Poród przedwczesny Ciąża prawidłowa trwa 40 tygodni, lecz tylko nieliczne dzieci rodzą się dokładnie w tym terminie. Około 5% porodów to porody przedwczesne. Dzięki wielkiemu postępowi w dziedzinie intensywnej opieki nad noworodkami można obecnie uratować wiele wcześniaków, które w przeszłości miały niewielkie lub zgoła żadne szanse przeżycia. Mimo to im dłużej uda się podtrzymać ciążę zagrożoną przedwczesnym porodem, tym lepiej dla dziecka. Badania diagnostyczne Przez całą ciążę kobieta powinna pozostawać pod stałą kontrolą lekarza lub położnej. Regularne badania obejmują analizę moczu, glukozy we krwi w celu wykrycia cukrzycy ciężarnych (zob. s. 134) oraz pomiar ciśnienia krwi. W czasie kontroli kobieta powinna przedstawiać lekarzowi i omawiać z nim wszystkie swoje problemy, nawet te najmniejsze. Jeśli zachodzi podejrzenie zakażenia lub innych powikłań, konieczne bywają badania dodatkowe, takie jak posiewy, badanie krwi, badanie ultraso-nograficzne i monitorowanie płodu Większość niewielkich powikłań ciąży nie wymaga leczenia. Powikłania poważne wymagają leczenia zależnie od wywołujących je przyczyn. Wiele ciężarnych niechętnie stosuje leki z obawy przed ich szkodliwym działaniem na płód. Mimo iż jest to istotna obawa, zaniechanie potrzebnego leczenia może być dla płodu niebezpieczniejsze; np. podwyższone ciśnienie krwi powinno być leczone środkami obniżającymi je, a rodzaj ich i dawki mogą być różne. Metyldopa i hydralazyna bywały bezpiecznie stosowane w czasie ciąży. Badania wskazują, że niektóre beta-adrenolityki, np. labetalol, są również bezpieczne. Diltiazem, werapamil i inne leki z grupy antagonistów wapnia wydają się względnie bezpieczne, choć stosowanie ich w czasie ciąży wymaga wyraźnych wskazań. Natomiast inhibitory ACE (enzymu powodującego konwersję angiotensyny), takie jak kaptopryl czy enalapryl, nie są zalecane w ciąży, gdyż zwiększają ryzyko śmierci wewnątrzmacicznej płodu. Stan przedrzucawkowy może być leczony środkami obniżającymi ciśnienie i przeciw-drgawkowymi dla zapobieżenia napadom rzucawki. Jeśli objawy zatrucia ciążowego narastają, może być wskazane przyspieszenie porodu. Zakażenia dróg moczowych wymagają leczenia antybiotykami. Tu również przy wyborze antybiotyku należy uwzględnić jego działanie na płód. Przedwczesny poród można czasem zahamować, pozostając w łóżku i stosując ry-todrynę, lek hamujący skurcze macicy.